ALLEGATO 1
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL BANDO PER LA CONCESSIONE DI UN CONTRIBUTO A TITOLO DI RIMBORSO SPESE SANITARIE PER CERTIFICATI MEDICI
Al Dirigente della Direzione Servizi agli Studenti
dell'Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia
DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE
Il/La Sottoscritto/a: .......................................................................................................................
Data di nascita: ...................................... Luogo di nascita: .........................................................
Residente in: ...................................................................................................................................
Via e Numero: ................................................................................................................................
CAP: ............................ Provincia: ............... Regione: .................................................................
CELLULARE: ........................... E-MAIL ISTITUZIONALE UNIMORE ..................................
Matricola n.: .....................................
Iscritto/a al corso di:
☐ Laurea			☐ Laurea Magistrale		☐ Laurea Magistrale a Ciclo Unico
Denominazione del corso: ..............................................................................................................
CHIEDE
Di partecipare al bando per la concessione di un contributo a titolo di rimborso spese sanitarie per certificati medici di cui al decreto dirigenziale 
DICHIARA
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 dello stesso D.P.R. in caso di dichiarazioni mendaci:
1.	Di essere in possesso di attestazione ISEE per prestazioni agevolate per il diritto allo studio universitario, relativa al nucleo familiare di appartenenza, non superiore a euro 20.000,00, riferita all'anno ............. (anno della spesa sostenuta);
2.	Di avere la residenza anagrafica in regione diversa dall'Emilia-Romagna;
3.	Di essere in regola con il pagamento delle tasse e dei contributi universitari per l'anno accademico di riferimento;
4.	Di essere iscritto/a entro la durata normale del corso di studio aumentata di un anno;
5.	Di aver conseguito, entro il 10 agosto dell'anno accademico di riferimento, i seguenti crediti formativi universitari: ............ CFU;
6.	Di aver sostenuto le seguenti spese per certificati medici (agonistici/non agonistici):
o	Data della spesa: ....../....../........... - Importo: euro .......................
o	Data della spesa: ....../....../........... - Importo: euro .......................
Importo totale delle spese sostenute: euro ........................;

7.	Di aver inserito le proprie coordinate bancarie (IBAN) sulla piattaforma Esse3:
8.	Di non aver usufruito, per le medesime spese oggetto della presente domanda, di altri contributi o rimborsi da parte di UNIMORE o altri enti;
9.	Di non essere incorso/a, durante il proprio percorso di studi, in sanzioni disciplinari disposte con Decreto del Rettore.
AUTORIZZA
ai sensi dell'art. 71 del D.P.R. 445/2000, l'Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia ad accedere alle banche dati dell'INPS e di altri enti competenti per la verifica d'ufficio del valore ISEE dichiarato.
ALLEGA ALLA PRESENTE DOMANDA
(in formato PDF):
1.	Fatture, ricevute fiscali o altra documentazione attestante le spese sanitarie sostenute per certificati medici;
2.	Copia di un documento di identità in corso di validità.
TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Il/La sottoscritto/a dichiara di aver preso visione dell'informativa sul trattamento dei dati personali di cui all'art. 9 del bando e di esprimere il proprio consenso al trattamento dei dati personali per le finalità ivi indicate, ai sensi del Regolamento UE 2016/679 (GDPR).
Il/La sottoscritto/a dichiara che i dati riportati sul presente modulo sono completi e veritieri e si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni.
Luogo e data: ............................................................
    FIRMA
.......................................................................

Note:
•	La domanda deve essere inviata all'indirizzo: servizi.studenti@unimore.it
•	Tutti i documenti devono essere in formato PDF