Modello A vincitori concorso
2025/2026

Termine ultimo di presentazione del presente modulo: 09 Febbraio 2026, ore 15.30.

Modulo di autocertificazione dei requisiti d’accesso per l’iscrizione al percorso da 30 CFU/36 CFU per vincitori di concorso PNRR1 o PNRR2 (concorsi ministeriali banditi con D.D.G. 2575/2023 - D.D.G 3059/2024)
a.a. 2025/26

autocertificazione resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000

Al Magnifico Rettore
dell’Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia,
via Università n. 4,
41121 Modena

AVVERTENZA
La compilazione del presente modulo di autocertificazione avviene secondo le disposizioni previste dal D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e succ. modif., “TESTO UNICO DELLE DISPOSIZIONI LEGISLATIVE E REGOLAMENTARI IN MATERIA DI DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA”.
In particolare:
-	I dati riportati dal candidato assumono il valore di dichiarazioni sostitutive di certificazione rese ai sensi dell’articolo 46; vigono, al riguardo, le disposizioni di cui all’articolo 76 che prevedono conseguenze di carattere amministrativo e penale per il candidato che rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità.
-	Ai sensi dell’articolo 39 la sottoscrizione del presente modulo non è soggetta ad autenticazione.
-	Il competente ufficio dell’Università disporrà gli adeguati controlli sulle dichiarazioni rese dal candidato secondo quanto previsto dagli articoli 71 e 72.

Io sottoscritta/o __________________________________________________________________
nata/o a __________________________________________________ ( ____ ) il ____/____/____
residente in via ___________________________ Comune _________________________ ( ___ )
domiciliata/o in (se diverso da residenza) via ________________ Comune ______________ ( __ )
telefono ___________________ cell. _________________ e-mail _________________________ pec _________________

codice fiscale:

ESSENDO RISULTATO VINCITORE DEL CONCORSO (barrare la casella d’interesse):

  PNRR1 ( D.D.G. 2575/2023)
  PNRR2 ( D.D.G 3059/2024)

 E AVENDO PRESENTATO DOMANDA D’ISCRIZIONE AL PERCORSO PER VINCITORI DI CONCORSO (barrare la casella d’interesse):

  30 CFU ( allegato 2 DPCM) 
  36 CFU ( allegato 5 DPCM) 

PER LA CLASSE DI CONCORSO___________ DELLA SCUOLA SECONDARIA DI ______ GRADO.

DICHIARO
  di essere risultato vincitore del concorso PNNR di cui sopra, e di aver sottoscritto un contratto di lavoro subordinato a tempo determinato, ai sensi degli artt. 13 e 18 bis 59/2017, finalizzato all’immissione in ruolo.
Indicare di seguito:
•	Ufficio Scolastico Regionale (USR) Regione che ha bandito il concorso e presso cui si è 

vincitore (es. USR Emilia Romagna) _________________________________________

•	Numero decreto e data pubblicazione graduatoria di merito ________________________

•	Classe di concorso _______________________________________________________

•	Data di sottoscrizione del contratto a td finalizzato all’immissione in ruolo _

_______________________________________
Per la procedura concorsuale sopra indicata riportare le seguenti informazioni:
Al fine di consentire all’Ufficio Formazione Insegnanti dell’Università degli studi di Modena e Reggio Emilia di effettuare le necessarie verifiche, indicare i seguenti estremi dell’USR/Ufficio responsabile ove si possano reperire i dati autocertificati nel presente modulo:
-	denominazione dell’USR/Ufficiocompetente: _____________________________________
-	n. di telefono: ____________________________________________
-	e-mail: ____________________ posta elettronica certificata (PEC): ________________________	

   dichiaro di essere in possesso dei seguenti requisiti :
•	tre anni di servizio alla data di scadenza del bando, a cui fa riferimento il presente modello, valutato ai sensi dell’articolo 11, comma 14, della legge n. 124 del 1999

•	24 CFU (DM 616/17) conseguiti entro il 31.10.2022 

•	diploma scuola media superiore (solo per ITP)

•	studente UNIMORE regolarmente iscritto al seguente corso di laurea    ________________________________________________________

In relazione al requisito suindicato, DICHIARO inoltre:
  di aver svolto servizio presso le istituzioni scolastiche statali o presso le scuole paritarie  per almeno tre anni, anche non continuativi, di cui almeno uno nella classe di concorso  per la quale ho presentato domanda d’iscrizione al bando, nei cinque anni precedenti,  valutati ai sensi dell'articolo 11, comma 14, della legge 3 maggio 1999, n. 124.
Inserire i dati relativi ai tre di servizio svolto valutato ai sensi dell’articolo 11, comma 14, della legge n. 124 del 1999, dall’a.s 2021/2022:
Istituzione scolastica:

Classe di concorso

Nel caso di servizio su posto di sostegno, ovvero nella scuola infanzia/primaria indicare  l’ordine/grado di scuola		
Indirizzo e recapito telefonico:		
Email/pec		
a.a. 	   	Dal ____________
	Al ____________________	n. giorni di servizio	________	

Istituzione scolastica:
		
Classe di concorso

Nel caso di servizio su posto di sostegno, ovvero nella scuola infanzia/primaria indicare  l’ordine/grado di scuola		
Indirizzo e recapito telefonico:		
Email/pec		
a.a. 	   	Dal ____________
	Al ____________________	n. giorni di servizio	________	

Istituzione scolastica:
		
Classe di concorso

Nel caso di servizio su posto di sostegno, ovvero nella scuola infanzia/primaria indicare  l’ordine/grado di scuola		
Indirizzo e recapito telefonico:		
Email/pec		
a.a. 	   	Dal ____________
	Al ____________________	n. giorni di servizio	________	

Istituzione scolastica:
		
Classe di concorso

Nel caso di servizio su posto di sostegno, ovvero nella scuola infanzia/primaria indicare  l’ordine/grado di scuola		
Indirizzo e recapito telefonico:		
Email/pec		
a.a. 	   	Dal ____________
	Al ____________________	n. giorni di servizio	________	
Qualora necessario riprodurre lo schema.
  di aver conseguito i 24 CFU in ambito antropo-psico-pedagogico e nelle metodologie e tecnologie della didattica di cui al D.M. n. 616/2017 (PEF-24)

Anno accademico: _______/_______

Data di rilascio della certificazione unica ____________________________________________

Presso Università: _____________________________________________________________
Al fine di consentire all’Uff. Formazione Insegnanti dell’Università di Modena e Reggio Emilia di effettuare le necessarie verifiche, indicare i seguenti estremi dell’Ufficio responsabile ove si possano reperire i dati autocertificati nel presente modulo
- denominazione dell’ Ufficio competente: ______________________________
- n. di telefono: ___________________________________________
- e-mail: _____________________ posta elettronica certificata (PEC): _____________________	

Solo per ITP
   di essere in possesso del sottoindicato diploma di scuola media superiore come previsto dalla Tabella B allegata al D.P.R. n. 19/2016 come aggiornata/integrata dalla Tabella A allegata al D.M. n. 259/2017 e dalla Tabella allegata al DM 19.12.2023, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale serie generale n. 19 del 24.01.2024, in relazione ai titoli di studio rilasciati dagli ITS Academy:
•	Diploma (indicare denominazione esatta presente sul titolo posseduto)________________
________________________________________________________________________
conseguito in data ______________ presso la scuola ________________________________
_____________________________________________ con la votazione di ___________
•	Eventuali ulteriori requisiti di accesso alla classe di concorso ________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Per il titolo di accesso sopra indicato riportare le seguenti informazioni:
Al fine di consentire all’Uff. Formazione Insegnanti dell’Università di Modena e Reggio Emilia di effettuare le necessarie verifiche, indicare i seguenti estremi dell’Ufficio/Segreteria responsabile ove si possano reperire i dati autocertificati nel presente modulo
- denominazione della Ufficio/Segreteria competente: ______________________________
- n. di telefono: ___________________________________________
- e-mail: _____________________ posta elettronica certificata (PEC): _____________________	

Dichiaro di non aver presentato domanda di partecipazione per percorsi relativi alla medesima classe di concorso, per la quale ho presentato istanza presso UNIMORE, presso altra Istituzione/Università.

Dichiaro inoltre di aver preso visione del bando di selezione e successive modifiche/integrazioni 
(eventuali) a cui si riferisce il presente modello. 

Data, ___________

Il dichiarante (firma)
 
____________________________