ALLEGATO n. 2
DOMANDA - CURRICULUM VITAE
(schema esemplificativo)

Alla Direttrice del Dipartimento di Educazione e Scienze Umane 
Prof.ssa Annamaria Contini

SUA SEDE

Il/La sottoscritto/a chiede di partecipare alla selezione pubblica, per soli titoli, per il conferimento dell’incarico di Nuove Tecnologie per l’apprendimento (T.I.C.) – PERCORSO PRIMARIA nel Corso di specializzazione per le attività di sostegno didattico agli alunni con disabilità DECIMO CICLO, presso il Dipartimento di Educazione e Scienze Umane dell’Università di Modena e Reggio Emilia.

(Il candidato è tenuto a pena di esclusione a presentare separate domande per singoli incarichi di docenza cui intende partecipare nonché ad indicare gli insegnamenti assegnati nell’anno accademico corrente)

A tal fine, cosciente delle responsabilità anche penali in caso di dichiarazioni non veritiere dichiara:

COGNOME (a)		
		
NOME					
		
DATA DI NASCITA			
		
LUOGO DI NASCITA		PROV		
		
RESIDENTE A			PROV		CAP		
		
VIA					N.		

CODICE FISCALE 		
TEL/CELLULARE		

CITTADINANZA ITALIANA	SI	NO	

CITTADINI STRANIERI cittadinanza:
		
TITOLO DI STUDIO 

	

Conseguito in data					Voto: 	
		
Presso		

Per i titoli di studio stranieri: equipollente al seguente titolo di studio italiano

Di avere adeguata conoscenza della lingua italiana;

	SI	NO	

Di essere in possesso del seguente requisito per la partecipazione previsto dall’art. 2 del bando:

•	Specializzazione per le attività di sostegno con almeno cinque anni di insegnamento su posto di sostegno, preferibilmente per il grado di scuola per il quale è attivato il laboratorio, ovvero con provate e documentate esperienze nell’ambito dell’integrazione scolastica con gli alunni con disabilità.

Di non trovarsi nella situazione di incompatibilità prevista dall’ art. 25 della L 724/94 in particolare:
(CAMPI CHE RICHIEDONO LA COMPILAZIONE OBBLIGATORIA)

Cessato/a a decorrere dal ______/______/_________

- Ultimo datore di lavoro ________________________

-	Nei cinque anni precedenti al pensionamento:

     HA prestato servizio presso l’Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia;

    NON HA prestato servizio presso l’Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia;
	
in data _______________________________

Di allegare un elenco dei titoli presentati;
Di allegare la Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà ex art .47/L.240/2010 (allegato n.4);

RECAPITO CUI INDIRIZZARE LE COMUNICAZIONI RELATIVE AL CONCORSO:

Posta Elettronica Certificata:

Il sottoscritto dichiara che quanto indicato nella presente domanda corrisponde al vero ai sensi dell’art.46 e 47 D.P.R. 445/2000 ed esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto del  D.lgs n.196/03, per gli adempimenti connessi alla presente procedura.
 
Data _____________________
							      Firma (b)
							___________________________________