Allegato 1
Soprannumerari 2026
Termine ultimo di presentazione del presente modulo: 31 Luglio 2026 ore 13.30

Richiesta di riconoscimento CFU
modulo di autocertificazione

Bando soprannumerari XI^ ciclo – a.a. 2025/26

autocertificazione resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000

Alla Rettrice
dell’Università degli studi di Modena e Reggio Emilia,
via Università n. 4,
41121 Modena

AVVERTENZA
La compilazione del presente modulo di autocertificazione avviene secondo le disposizioni previste dal D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, “TESTO UNICO DELLE DISPOSIZIONI LEGISLATIVE E REGOLAMENTARI IN MATERIA DI DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA”.
In particolare:
-	I dati riportati dal candidato assumono il valore di dichiarazioni sostitutive di certificazione rese ai sensi dell’articolo 47; vigono, al riguardo, le disposizioni di cui all’articolo 76 che prevedono conseguenze di carattere amministrativo e penale per il candidato che rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità.
-	Ai sensi dell’articolo 39 la sottoscrizione del modulo di domanda non è soggetta ad autenticazione.
-	Il competente ufficio dell’Università disporrà gli adeguati controlli sulle dichiarazioni rese dal candidato secondo quanto previsto dagli articoli 71 e 72.

Io sottoscritta/o __________________________________________________________________
nata/o a __________________________________________________ ( ____ ) il ___/____/_____
residente in via _______________________________ Comune ______________________ (___)
domiciliata/o in (se diverso da residenza) via __________________ Comune ____________ (___)
telefono _______________ cell. ___________________ e-mail ___________________________ PEC _______________________________________________________________________
avendo prodotto domanda di ammissione in qualità di soprannumeraria/o al Corso di Specializzazione per le attività di sostegno didattico agli alunni con disabilità, XI^ ciclo, a.a. 2025/2026, attraverso il sistema Esse3, per il seguente percorso (barrare una sola delle seguenti opzioni):

•	SCUOLA PRIMARIA
•	SCUOLA SECONDARIA DI PRIMO GRADO
•	SCUOLA SECONDARIA DI SECONDO GRADO

al fine di essere esonerata/o dai relativi insegnamenti, ai sensi dell’art. 6 del bando, dichiaro di rientrare in una o più delle fattispecie di seguito riportate:

•	di aver sospeso il percorso Scuola ________________________________________ (indicare se Scuola Primaria, Secondaria di primo o di secondo grado) presso l’Università di ______________-, ciclo (indicare se I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, X) ____, a.a. _____________ 

ovvero

•	di essere risultato vincitore delle seguenti procedure: percorso Scuola _______________
_________________________ (indicare se Scuola Infanzia, Primaria, Secondaria di primo o di
secondo grado) presso l’Università di ______________________________________________
__________________ , ciclo/i (indicare se I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX,X) _____ , a.a. _____________ , e del percorso Scuola ______________________________________ (indicare se Scuola Infanzia, Primaria, Secondaria di primo o di secondo grado) presso l’Università di _______________________________________________ , ciclo/i (indicare se I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, X) _____ , a.a. ____________ , e di essermi iscritto al percorso Scuola __________________________________presso l’Università di ________________________________________________________ .

ovvero
•	di essere risultato idoneo nel percorso Scuola ____________________________________
(indicare se scuola Primaria, Secondaria di primo o di secondo grado) presso l’Università di ___________________________________________________ , ciclo/i (indicare
se I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, X) _____ , a.a. _____________ e di essere risultato vincitore del percorso Scuola _______________________________________ (indicare se Scuola Infanzia, Primaria, Secondaria di primo o di secondo grado) presso l’Università di __________________________ ______________________ , ciclo/i (indicare se I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, X) _____ , a.a. _____________e di essermi iscritto al percorso Scuola __________________________________________
presso l’Università di ________________________________________________________ .

CHIEDO
il riconoscimento dei crediti già acquisiti in occasione della frequenza del/i suddetto/i Corso/i di specializzazione sul sostegno. A tal fine,

Dichiaro di aver sostenuto i seguenti esami
1.	Area _____________________________________________________________________
SSD _____________________________________________________________________
Ambito disciplinare __________________________________________________________
Insegnamento ______________________________________________________________
n. CFU _________
sostenuto in data __________ , superato con voto ___ /30;

2.	Area _____________________________________________________________________
SSD _____________________________________________________________________
Ambito disciplinare __________________________________________________________
Insegnamento ______________________________________________________________
n. CFU _________
sostenuto in data __________ , superato con voto ___ /30;

3.	Area _____________________________________________________________________
SSD _____________________________________________________________________
Ambito disciplinare __________________________________________________________
Insegnamento ______________________________________________________________
n. CFU _________
sostenuto in data __________ , superato con voto ___ /30;

4.	Area _____________________________________________________________________
SSD _____________________________________________________________________
Ambito disciplinare __________________________________________________________
Insegnamento ______________________________________________________________
n. CFU _________
sostenuto in data __________ , superato con voto ___ /30;
….
etc

Dichiaro inoltre di aver preso visione del bando di selezione e successive modifiche/integrazioni 
(eventuali) a cui si riferisce il presente modello. 

Data, ___________
La/Il dichiarante

_______________________________