Modello A
Soprannumerari 2026
Termine ultimo di presentazione del presente modulo: 31 Luglio  2026, ore 13.30

SOPRANNUMERARI: dichiarazione requisiti di ammissione al Corso di formazione per il conseguimento della specializzazione per le attività di sostegno didattico agli alunni con disabilità.
XI^ ciclo a.a. 2025/2026

(art. 1 del bando)

autocertificazione resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000

Alla Rettrice
dell’Università degli studi di Modena e Reggio Emilia,
via Università n. 4,
41121 Modena

AVVERTENZA
La compilazione del presente modulo di autocertificazione avviene secondo le disposizioni previste dal D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, “TESTO UNICO DELLE DISPOSIZIONI LEGISLATIVE E REGOLAMENTARI IN MATERIA DI DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA”.
In particolare:
-	I dati riportati dal candidato assumono il valore di dichiarazioni sostitutive di certificazione rese ai sensi dell’articolo 46 e 47; vigono, al riguardo, le disposizioni di cui all’articolo 76 che prevedono conseguenze di carattere amministrativo e penale per il candidato che rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità.
-	Ai sensi dell’articolo 39 la sottoscrizione del modulo di domanda non è soggetta ad autenticazione.
-	Il competente ufficio dell’Università disporrà gli adeguati controlli sulle dichiarazioni rese dal candidato secondo quanto previsto dagli articoli 71 e 72.

Io sottoscritta/o __________________________________________________________________
nata/o a __________________________________________________ ( ____ ) il ____/____/____
residente in via ___________________________ Comune _________________________ ( ___ )
domiciliata/o in (se diverso da residenza) via ________________ Comune ______________ ( __ )
telefono ___________________ cell. _________________ e-mail _________________________ pec _______________________________________

codice fiscale:

avendo prodotto domanda di ammissione in qualità di soprannumeraria/o al Corso di formazione per le attività di sostegno didattico agli alunni con disabilità, XI^ ciclo, a.a. 2025/2026, attraverso il sistema ESSE3, per il seguente percorso (barrare una sola delle seguenti opzioni):

•	SCUOLA PRIMARIA
•	SCUOLA SECONDARIA DI PRIMO GRADO
•	SCUOLA SECONDARIA DI SECONDO GRADO

DICHIARO
(barrare una delle seguenti condizioni)
di essere in possesso di uno dei requisiti previsti per l’ammissione al Corso in qualità di soprannumeraria/o ai sensi dell’art. 4, comma 4, del D.M. n. 92 dell’8 febbraio 2019 ovvero:

•	di aver sospeso il percorso Scuola ________________________________________ (indicare se scuola Primaria, Secondaria di primo o di secondo grado) presso l’Università di _______________________ ,
ciclo (indicare se I, II, III, IV, V , VI,  VII, VIII, IX, X) ____, a.a. _____________ .
Data e numero del provvedimento formale di sospensione: ____/____/______ n. ___________

•	di essere risultato vincitore della procedura per il percorso Scuola _____________________
_________________________ (indicare se Scuola Primaria, Secondaria di primo o di secondo grado) presso l’Università di __________________ , ciclo (indicare se I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX), X,  _____ , a.a. _____________ ,
collocato in graduatoria alla posizione ______________ e di non essermi iscritto al percorso.

•	di essere risultato idoneo nella procedura per il percorso Scuola _______________________
________________________ (indicare se Scuola Primaria, Secondaria di primo o di secondo grado) presso l’Università di __________________, ciclo (indicare se I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, X) _____ , a.a. _____________ , collocato in graduatoria alla posizione _____________ e di non essermi iscritto pertanto al percorso.

•	di essere risultato vincitore delle seguenti procedure: percorso Scuola _______________
_________________________ (indicare se Scuola Infanzia, Primaria, Secondaria di primo o di
secondo grado) presso l’Università di ____________________, ciclo/i (indicare se I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, X) _____ , a.a. ______________ , e del percorso Scuola ______________________________________ (indicare se Scuola Infanzia, Primaria Scuola Secondaria di primo o di secondo grado) presso l’Università di________________, ciclo/i (indicare se I, II, III, IV,V, VI, VII, VIII, IX, X)  _____ , a.a. ____________, e di essermi iscritto al percorso Scuola __________________________________.

•	di essere risultato idoneo nel percorso Scuola ____________________________________
(indicare se Scuola Primaria, Secondaria di primo o di secondo grado) presso l’Università di ________________,  ciclo/i (indicare se I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, X) _____ , a.a. _____________ e di essere risultato vincitore del percorso Scuola _______________________________________ (indicare se Scuola Infanzia, Primaria, Secondaria di primo o di secondo grado) presso l’Università di______________________ , ciclo/i (indicare se I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX ,X) _____ , a.a. _____________e di essermi iscritto al percorso Scuola __________________________________________presso l’Università di ___________________.

SI ALLEGA AL PRESENTE MODELLO:
- Nullaosta rilasciato dall’Ateneo in cui è stata svolta la procedura selettiva.  Non deve essere allegato dai candidati che abbiano svolto le prove selettive in occasione dei precedenti cicli del corso presso UNIMORE.
- fotocopia, debitamente firmata, di un documento d’identità in corso di validità;

Dichiaro inoltre di aver preso visione del bando di selezione e successive modifiche/integrazioni 
(eventuali) a cui si riferisce il presente modello. 

Data, ___________
La/Il dichiarante

(firma)